Kortdurend behandelen wordt beschreven als een strategie die gericht is op het bereiken van specifieke doelen met een beperkte inzet van therapeutische middelen, gebaseerd op een als nuttig beschouwde verklaring (2). In brede zin richt deze aanpak zich vooral op het verbeteren van het overzicht en perspectief, het versterken van vaardigheden voor het omgaan met problemen, het bevorderen van zelfcontrole en het effectief inzetten van beschikbare sociale steun (3). Doelen kunnen zich op deze aspecten richten. Dit type behandeling stimuleert de actieve betrokkenheid van de patiënt zo veel mogelijk.
Een doelgerichte behandeling is de kern van de kortdurende GGZ en richt zich op het versterken van zelfredzaamheid, het vergroten van perspectief en het benutten van sociale steun. Helder geformuleerde doelen verbeteren de motivatie van cliënten, versterken de samenwerking en zorgen voor een efficiëntere behandeling. Dat geeft betere resultaten en een duidelijke focus in de therapie.
“De patiënt ontdekt aan de hand van zijn actuele problemen hoe oplossingen kunnen worden gerealiseerd, en hoe hij problemen een volgende keer eerder kan herkennen en zelf kan oplossen”.
Waarom doelgestuurd behandelen?
Er is veel onderzoek gedaan naar het belang van doelgericht, of ‘doelgestuurd’ (5) behandelen. Hieronder worden de belangrijkste wetenschappelijke onderbouwingen op een rij gezet:
1. Onderhandelingsproces en motivatie
Het helder formuleren van doelen bevordert het onderhandelingsproces aan het begin van de behandeling. Duidelijke doelen motiveren cliënten en helpen de focus te verleggen van problemen naar positieve uitkomsten (6). Daarnaast wordt sneller duidelijk wat de cliënt het meest urgent vindt (7) en verbetert de therapeutische relatie (8). Dit onderhandelingsproces is ook belangrijk voor de indicatiestelling (9) en versterkt de beginfase van de behandeling (10). Onderzoek suggereert dat onduidelijke doelen de positieve effecten van doelstellingen op motivatie en behandelresultaten kunnen ondermijnen (11).
2. Gezamenlijkheid en verwachtingen
Duidelijke behandeldoelen tonen aan of behandelaar en cliënt dezelfde verwachtingen hebben (doelconsistentie). Vage doelen kunnen leiden tot teleurstelling door onrealistische verwachtingen (12), terwijl duidelijke doelen het veranderingsproces versnellen (13). Het vaststellen van gezamenlijke doelen is essentieel voor een sterke therapeutische alliantie, die op zijn beurt de behandelresultaten positief beïnvloedt (14, 15) en de tevredenheid van de cliënt over de behandeling verhoogt (16).
3. Sturing van behandeling
Helder geformuleerde doelen helpen de behandeling op koers te houden. Volgens onderzoek (17) fungeert de directieve functie van doelen als een cruciaal element in het sturen van het handelen en het onderscheiden van relevante van niet-relevante zaken. Vage doelen missen deze sturende functie (2, 6). Het ontbreken van duidelijke behandeldoelen, of het vaak wisselen van behandeldoelen, kan leiden tot een verschuiving van de oorspronkelijke behandelintenties, ook wel therapeutische drift genoemd (18). Dit fenomeen kan ervoor zorgen dat behandelingen minder doelgericht worden en afdwalen naar minder effectieve interventies (19), of zelfs naar problematiek waarvoor iemand geen hulp had gezocht als diegene niet al in behandeling was, of waarvoor psychotherapie niet (het meest) passend is (5).
4. Evidence-based en vraaggericht werken
Goed geformuleerde doelen zijn essentieel voor evidence-based en vraaggericht werken. Vaak ligt de nadruk in richtlijnen op het verminderen van symptomen, terwijl cliënten in werkelijkheid meerdere en diverse doelen formuleren (20). Voor cliënten is het probleem breder dan alleen de symptomen, wat aantoont dat hun behoeften verder reiken dan wat traditionele richtlijnen vaak benadrukken (21). Het stellen van duidelijke doelen kan fungeren als een brug tussen de behoeften van de cliënt en de evidence-based behandeling (22).
5. Evaluatie en afronding
Vage of interventie-gebaseerde doelen zijn moeilijk te evalueren (23). Onderzoek toont aan dat cliënten die langdurig in behandeling zijn vaak geen duidelijke doelen hebben (24). Wanneer deze behandelingen werden geëvalueerd, bleek dat ongeveer de helft van deze behandelingen al kon worden afgesloten. Heldere, gefocuste doelen zijn essentieel om te voorkomen dat cliënten onnodig lang in zorg blijven (25). Duidelijke doelen maken effectmetingen en evaluatiemomenten mogelijk, wat helpt bij het beoordelen van de voortgang en het tijdig beëindigen of bijstellen van de behandeling. Onderzoek heeft aangetoond dat cliënten die hun behandeldoelen wekelijks samen met hun therapeut opstelden en evalueerden, significant meer vooruitgang boekten dan cliënten zonder deze focus op doelstelling (26, 27). Cliënten die weinig doelgerichtheid ervaren in behandeling geven aan meer sessies nodig te hebben voordat ze kunnen afronden (28).
Formuleren van behandeldoelen: vragen die helpen
De wondervraag
“Stel je voor: je gaat zo weg uit de praktijk. Je komt thuis, eet je avondeten en gaat naar bed. Gedurende de nacht gebeurt er een wonder waardoor het probleem en de klachten waar je last van hebt er niet meer zijn. Als je dan ’s morgens wakker wordt, waar zou jij als eerste aan merken dat het wonder gebeurd is? Waar aan nog meer? Wat doe je dan wel, wat je nu niet doet? Waaraan merken anderen dat het beter met je gaat? Wat zien ze dat je anders doet?”
Met deze oplossingsgerichte vraag help je de cliënt na te denken over een positief toekomstbeeld. Het doorvragen helpt om zicht te krijgen op wát er anders is in het positieve toekomstbeeld; hierdoor worden de (gedragsmatige) stappen om daar te komen zichtbaar gemaakt. Aan de hand daarvan kun je doelen stellen.
Afronding van behandeling inbeelden
“Stel je bent aan het einde van de behandeling en het gaat beter met je. Waaraan merk je dat het beter gaat? Wat doe je dan anders dan nu? Wanneer ben je tevreden met het resultaat van behandeling? Wat is haalbaar voor jou? Op een cijfer van 0 tot 10 waar sta je nu? En waar wil je naar toe?”
Met deze vraag kijkt de cliënt ook naar een positief toekomstbeeld. Daarnaast wordt door het stellen van deze vraag al meteen benadrukt dat behandeling tijdig is en op een bepaald moment weer afgerond zal worden. De vraag leent zich goed om ook te bespreken hoeveel sessies je samen inschat nodig te hebben om bij dit eindpunt te komen.
Focus bepalen
“Je hebt mij net verteld van welke problemen je last hebt. Welk van deze is voor jou het meest belangrijk om met behandeling te veranderen? Welke verandering zou het meeste impact op jouw leven maken? Wat is er dan precies veranderd? Hoe zou dit je helpen?”
Wanneer iemand veel (uiteenlopende) klachten heeft en je probeert gerichte doelen op te stellen voor een kortdurende behandeling, kun je deze vragen gebruiken om de focus te bepalen. Dit biedt ook ruimte om te bespreken dat er een gezamenlijke focus gekozen moet worden, en dat misschien niet alle klachten behandeld kunnen worden of zullen verdwijnen.
Terugblikken op vóórdat de klachten er waren
“Je hebt me net verteld dat je sinds een jaar last hebt van deze klachten. Laten we samen even terugblikken naar hoe het ging vóórdat de klachten ontstonden. Hoe ging het toen met je? Wat deed je toen anders? Wat deed je vroeger, wat je nu niet meer doet, maar wat je wel weer zou willen doen? Hoe ging je toen met moeilijke situaties om? Hoe hielp je dat?”
Met deze vraag herinner je iemand eraan dat ze zich ooit beter hebben gevoeld. Dit kan bekrachtigend werken, omdat je de cliënt herinnert dat het wel mogelijk is (geweest) om zich beter te voelen. Hiermee kan het doel haalbaarder voelen.
Vraag met kortdurende insteek
“Wat moet je leren om na tien sessies weer zelfstandig verder te kunnen?”
Deze vraag benadrukt het kortdurende aspect en de focus op eigen kracht (9). Het aantal sessies/termijn kan worden aangepast naar de setting waarin je werkt.
Het specifiek formuleren van behandeldoelen
Met doorvragen help je de cliënt om steeds specifieker te worden in hun doelen. Het is bekend dat cliënten vaak starten met een breed of algemeen doel. Het is belangrijk om door middel van doorvragen steeds specifieker te worden (trechtermodel, 30).
Bij het formuleren van doelen is het belangrijk dat deze:
- Aansluiten op de hulpvraag van de cliënt: de behandeldoelen vloeien doorgaans logisch voort uit de hulpvraag. Het is echter belangrijk om hier scherp op te blijven. Als een cliënt behandeldoelen aandraagt die over een ander probleem, klacht of levensgebied gaan, is het goed om samen een besluit te maken over de behandelfocus. Ook wanneer je als therapeut inschat dat een bepaald behandeldoel belangrijk is (bijvoorbeeld gericht op een copingsmechanisme of een persoonsfactor uit het KOP-model), is het belangrijk om dit behandeldoel in overleg met de cliënt te formuleren en hier samen over te beslissen. Op deze manier wordt de cliënt meegenomen in hoe zijn of haar behandeldoelen linken aan hun hulpvraag.
- Positief geformuleerd zijn: let bij het formuleren van behandeldoelen op dat deze positief zijn geformuleerd. Benoem dus wat de cliënt wél wil, niet wat hij of zij niet meer wil of wat er verminderd moet worden. Dit maakt duidelijk waar de cliënt naar toe werkt (dat biedt richting, uitzicht en houvast) en ook wat er in de plaats komt van datgene wat de cliënt wil verminderen.
- Actief zijn: probeer doelen te vormen die actief geformuleerd zijn. Vermijd doelen die alleen een intentie schetsen (bijvoorbeeld met ‘ik wil’ of ‘ik zal’). Het doel schetst een actief beeld van datgene wat iemand hoopt te bereiken.
- Van de cliënt zelf zijn: de doelen zijn van de cliënt zelf en laten zien waar zij naar toe willen werken. Probeer ‘behandelaarsdoelen’, die bijvoorbeeld gaan over een niet-gezamenlijke probleemanalyse of behandelvorm, te vermijden.
- Zoveel mogelijk SMART geformuleerd zijn: dit staat voor specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdsgebonden. Om een doel SMART te formuleren kan je deze vijf vragen gebruiken (22):
- S) Om welke specifieke gedragingen/personen/activiteiten gaat het bij dit doel?
- M) Hoe zou de cliënt merken dat het doel bereikt is?
- A) Hoe vaak/hoeveel/wanneer/hoe is de cliënt in staat om aan dit doel te werken binnen de gestelde periode?
- R) Wat draagt dit doel bij aan het bereiken van het hoofddoel?
- T) Hoeveel tijd/gesprekken heeft de cliënt nodig om dit doel te bereiken en wanneer begint en eindigt het werken aan het doel?
Het is binnen de GGZ soms lastig om alle doelen geheel SMART te formuleren. Het meetbaar maken kan bijvoorbeeld een uitdaging zijn. Je kunt overwegen hiervoor vragenlijsten in te zetten, of een score te verbinden aan de klachten of te registreren hoe vaak deze voorkomen. Dit kan echter een doel minder persoonlijk maken. Het is belangrijk dat de cliënt de doelen als persoonlijk blijft ervaren. Het krampachtig vasthouden aan SMART-doelen ten koste van het persoonlijke aspect is niet wenselijk (31).
Gebruik het KOP-model
De gezamenlijke probleemdefinitie van het KOP-model leent zich goed voor het formuleren van behandeldoelen. Doordat er overeenstemming is met de cliënt, volgt de stap naar het stellen van doelen vaak logischerwijs; ‘gezien mijn huidige omstandigheden en persoonlijke stijl heb ik last van deze klachten (K= O x P)’. Zodoende is het logisch om te werken aan deze omstandigheden en persoonlijke stijl; de draaglast te verlagen en draagkracht te vergroten. Het resultaat zou vermindering van klachten moeten zijn; dit kan ook in een (SMART-)doel geformuleerd worden.
Je kan bij het formuleren van doelen a.d.h.v. het KOP-model deze metafoor gebruiken:
- een overstroming (= de klachten)
- doordat er het water oploopt (= omstandigheden)
- en er teveel druk komt te staan op de zwakke plekken in de dijk (= persoonlijke stijl)
Samen kijk je naar hoe je de dijk kan verstevigen en wat zou helpen het water minder hoog te doen oplopen. In deze video licht Errez Bar deze metafoor toe.
